2024年6月13日10時25分許，貴州錦屏經 (略) （以下簡稱“ (略) ”）貴州 (略) 年產(略)支臺球桿生產項目一輸送壓縮氣體PP-R管道安裝施工過程中發生觸電事故，造成1名施工人員死亡，直接經濟損失(略)元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告 (略) 理條例》等法律法規規定，錦屏縣人民政府成立了 (略) 牽頭， (略) 、縣住房 (略) 、縣 (略) 、縣總工會、 (略) 等組成貴州錦屏經 (略) 企業自建項目“6·13”事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請縣紀委縣監委、 (略) 派員參加，同時聘請電氣類專家和綜合類專家參與事故調查。事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故的經過、原因、 (略) 置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任 (略) 理建議及整改措施建議。

經事故調查認定，貴州錦屏經 (略) 年產(略)支臺球桿生產項目“6·13”觸電事故是一起一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關單位（人員）概況

1.貴州 (略) 。該公司于2024年4月16日取得錦屏縣年產(略)支臺球桿生產項目備案證明，項目總投資(略)元，建設內容為9659平方米廠房改造，引進數控車床及相關配套設施建設臺球桿生產線1條。該公司于2024年6月5日進行工商營業執照登記，法人為吳某華，現場實際負責人（廠長）為劉某，是錦屏縣人民政府招商引資企業。該公司于2024年3月12日與錦屏縣人民政府簽訂《貴州省招商引資項目投資合同》，2024年3月20日 (略) (略) 簽訂《標準廠房租賃合同》，租 (略) 輕工廠房7號樓（共四層）作為公司生產廠房。廠房一樓為備料車間，主要工序是開料、打粗坯、接節；二樓為結構車間，主要工序是球桿結構加工、球桿成型；三樓為涂裝車間，主要工序是球桿外觀及油漆噴涂；四樓為包裝車間，主要工序是成品包裝入庫。2024年3月下旬至事故發生時，該公司正在做廠房墻體、水電風管及生產設備安裝等工作。截至事故發生時，該公司在現場人員僅有劉某和梁某愿2人，劉某為貴州 (略) 廠長，負責廠房裝修、水電安裝、機械安裝等工作； (略) 技術負責人，負責公司技術工作和協助劉某開展相關工作。公司的廠房裝修、水電安裝、設備安裝等工作均進行外包或由企業雇傭人員施工。

2.天柱縣博晟機械維修中心。于2023年2月8日注冊，注冊地點為天柱縣聯山街道物流城濱江花園，營業執照類型為個體工商戶（個人經營），組成形式為個人經營，其經營者為林某，其店長（實際負責人）為方某康，主要從事電氣設備修理、儀器儀表修理、五金產品零售、普通機械設備安裝服務、機動車修理和維護等業務。

3.天柱縣未來萬家五金店。于2021年1月28日注冊，注冊地點為天柱縣聯山街道物流城濱江花園，營業執照類型為個體工商戶（個人經營），組成形式為個人經營，其經營者為林某，其店長（實際負責人）為方某康，主要從事五金交電、機電、家電、燈具、建材批發和零售業務。

4.方某康，系天柱縣博晟機械維修中心店長（實際負責人），同時是天柱縣未來萬家五金店店長（實際負責人），具體負責兩個店子的運營和管理等工作。

5.龍某鑫，系貴州省天柱縣高釀鎮坪場村人，其本人持有電工特種作業操作 (略) 特種作業操作證（該證已失效）。龍某鑫與天柱縣未來萬家五金店簽訂了工程承包合同，承接貴州 (略) 螺桿式空壓機管道安裝項目。袁某林、劉某清、吳某雄3人為龍某鑫在實施該管道安裝項目的雇傭施工人員。

以上生產經營單位（人員）之間的關系：貴州 (略) 系建設單位，天柱縣博晟機械維修中心系空壓機管道安裝項目承包和轉包實際主體，天柱縣未來萬家五金店系轉包過程的一個殼（即名義主體）[]，龍某鑫是此次空壓機安裝的施工方。方某康是天柱縣博晟機械維修中心和天柱縣未來萬家五金店店長（實際負責人），系整個空壓機安裝項目承包和轉包的實際操作者。

（二）事故現場相關情況

事故發生地點位 (略) 輕工廠房7號樓貴州 (略) 廠房1樓備料車間，貴州 (略) 7號樓是一棟坐西朝東的4層混凝土連體建筑，東臨山林、南臨8號樓、西臨省道S403（省道S403呈南北走向，南至敦寨、北 (略) ）、北臨7號樓。事故現場經度109.(略)°、緯度26.(略)°，事故現場貴州 (略) 7號樓1樓有東側1個和西側2個出入口，1樓西南角與 (略) 分別有一個樓梯間， (略) 域為在 (略) ，在 (略) 東側上方為正在架設的金屬風管，風管下方有兩個鋼腳架，兩個鋼腳架規格一致，高260cm、長190cm、寬90cm。經現場勘查：發生事故的鋼腳架上有兩根電線纏繞在上面，電線插板放于地面，該鋼腳架旁邊發現一個線頭斷開的熱熔機， (略) 可見有明顯銅線裸露及電線熔斷痕跡，電插板及電源線無明顯的熔化、熔斷痕跡。另一鋼腳架上有一根電線纏繞在上面，鋼腳架板上有一個插板和一個熱熔機。

（三）事故發生單位安全管理情況

1.貴州 (略) 。該公司將螺桿式空壓機管道安裝項目發包給天柱縣博晟機械維修中心時，既沒有與天柱縣博晟機械維修中心簽訂專門的安全生產管理協議，也沒有在相關合同中約定各自的安全生產管理職責。在施工過程中，貴州 (略) 未對龍某鑫施工團隊進行統一協調、管理和安全檢查。因該公司剛進場建設，還未制定安全生產規章制度和操作規程；未制定和落實安全生產教育和培訓計劃；未建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未制定生產安全事故應急救援預案和開展應急預案。此外，貴州 (略) 在廠房改造項目中未按要求依法履行建設項目安全生產“三同時”手續。

2.天柱縣博晟機械維修中心。該單位在未經貴州 (略) 同意的情況下，將承包的螺桿式空壓機管道安裝項目以天柱縣未來萬家五金店名義轉包給龍某鑫，在轉包時，沒有考慮龍某鑫是否具備相應安全生產條件，未安排專門人員進行現場安全管理。

3.龍某鑫。龍某鑫不具備安全生產法等法律法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件，違法組織施工，且在施工過程中未安排專門人員進行現場安全管理。

（四）現場勘查、鑒定情況

1.專家組現場勘查情況

專家根據現場勘查情況和綜合相關信息資料進行分析，觸電時間5秒左右，在鋼架作業的兩人反應不一，吳某雄只是感覺被電了一下，劉某清觸電后手一直顫抖，這與兩 (略) 電阻大小和個體差異有關，經分析，劉某清因觸電心臟驟停（或誘發死者其他疾病）。

2.公安司法鑒定情況

（1）根據案情，死者劉某清當天與龍某鑫、袁某林、吳某雄3名工友在進行電熔機管道作業。作業過程中，3名工友發現劉某清用的電熔機從鋼架上掉落下來，并看到電熔機的導線斷了，連著電插板的導線落在鋼架上，發現站在鋼架上的劉某清有觸電顫抖的表現，同時與其一起作業的工友吳某雄也有觸電的感覺，隨即吳某雄立即將鋼架上的電線丟到地上，在拔除電源線插頭后，3名工友一起把劉某清放躺在鋼架上，發現劉某清不會說話了，但還在喘氣。據此，死者劉某清有明確的觸電過程。

（2）根據現場勘查，現場沒有打斗痕跡和其他致死工具，且尸檢未發現致命性機械性損傷。據此，可排除機械性致死的可能。

（3）根據現場勘查及尸表檢驗結果，現場有豎立的鋼架、電熔機，電熔機尾部導線有熔斷痕跡，死者右小腿中段有楔形創口和出血，創底平、創緣有隆起，有創面凹陷及表皮有剝脫及創面顏色情況，符合電擊損傷特征。

公安司法鑒定結論為：綜上所述，根據觸電現場的存在及電擊征象，劉某清符合電擊致死。

（五）事故發生經過

2024年6月11日，貴州 (略) 與天柱縣博晟機械維修中心簽訂購銷合同[]，合同載明貴州 (略) 向天柱縣博晟機械維修中心購買螺桿式空壓機專用氣管、三通、閘閥等空壓機安裝配件，同時包含安裝工時費用。2024年6月11日，方某康以天柱縣未來萬家五金店名義與龍某鑫簽訂工程承包合同[]，將貴州 (略) 螺桿機管道安裝項目承包給龍某鑫，龍某鑫雇傭袁某林、劉某清、吳某雄3人對螺桿式空壓機專用氣管進行安裝。2024年6月13日10時25分許，龍某鑫、袁某林、劉某清、吳某雄4人 (略) 輕工廠房7號樓一樓安裝螺桿式空壓機專用氣管，劉某 (略) 廠房一樓備料車間一個可升降金屬架上作業，金屬架的4個腳為絕緣塑料制成的萬向輪，金屬架正上方有一根金屬材質的排氣管，劉某清與吳某雄一組負責在2.3米高的金屬架上進行PP-R管熱熔連接作業，龍某鑫與袁某林一組在不遠的另一金屬架進行作業。劉某清和吳某雄在金屬架上作業時，熱熔機掉落到金屬架上，導致熱熔機的插線斷成兩節，連著電插板那截的斷線掉到金屬架上，斷 (略) 與金屬架接觸，導致劉某清因觸電顫抖，周邊工友聽到熱熔機掉落聲音后均朝劉某清干活這邊看來，龍某鑫喊道“不好了，碰電了”，隨即吳某雄將斷線扔離金屬架，自己也被電“麻一下”，隨后袁某林把電源拔掉，現場幾人合力把劉某清放躺到金屬架上，發現劉某清 (略) 于昏迷狀態，但還有呼吸，隨即龍某鑫撥打了120電話，隨后貴州 (略) 2名管理人員劉某和梁某愿也趕到事故現場。

二、事故應 (略) 置和評估

（一）事故現場應 (略) 置情況

事故發生后，龍某鑫立即撥打了120急救電話，在救護車到來期間，因幾人不懂急救知識，均沒有對劉某清采取任何急救措施，十多分鐘后急救車趕到，醫生對劉某清采取了人工呼吸、心肺復蘇、輸氧以及注射腎上腺素和多巴胺等施救措施，在施救20分鐘左右，發現沒有效果后，建議送往錦 (略) 救治，隨后將劉某清送 (略) 救治， (略) 搶救30分鐘左右，醫生宣布劉某清死亡。

（二）事故信息接報及響應情況

2024年6月13日11時30分許，接到公司事故報告后， (略) 、 (略) 、 (略) (略) 第一時間趕赴現場對事故現場進行勘驗、勘查。

（三）事 (略) 置情況

經調解，2024年6月19日，貴州 (略) 、方某康、龍某鑫三方與死者家屬進行協商并達成一致意見，一次性賠償死者家屬(略)元，至 (略) 置結束。

（四）事 (略) 置評估

事故發生后，龍某鑫等人立即拆除電源，將劉某清放躺在鋼架上，立即撥打了120急救電話，縣委、縣政府、 (略) 相關領導 (略) 有關部門主要負責人第一時間趕赴現 (略) 置。總體來說， (略) 置及時，領導重視、靠前指揮，處置有序。經調查，劉某清觸電時間僅5至6秒，觸電后雖意識模糊但尚有呼吸，如果現場施救及時， (略) 置有力有效，搶救過來的概率較大。通過評估，此次事故暴露出企業存在對事 (略) 置重視不夠、員工急救知識欠缺和互救能力不足等問題。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

事故調查組采信聘請專家組出具的《 (略) “6·13”疑似觸電事故技術分析報告》結論，認定事故的直接原因為：在施工過程中，電源線是從PC配電箱接220V電源到施工現場插座，一根電源線引自NKB-63/1 (略) 器，另一根電源線引自PC配電箱PE線，金屬腳手架未與保護接地PE線連接，末級未配置獨立的漏電保護電器。當連著插板的熱熔機斷線掉到金屬架上時，斷線裸露金屬線與金屬架接觸，劉某清身體某部位與廠方金屬材質的排氣管接觸，形 (略) ，導致劉某清因觸電心臟驟停（或誘發死者其他疾?。?，后因搶救無效死亡。

（二）事故間接原因

1.貴州 (略) 將安裝工程發包給天柱縣博晟機械維修中心施工，未與天柱縣博晟機械維修中心簽訂安全生產管理協議或在合同中約定各自的安全生產管理職責，也未對龍某鑫等入場施工人員進行統一協調、管理和安全檢查；未制定事故應急預案，施工人員未經應急救援演練和培訓，不懂得應 (略) 置措施和急救知識，未在有效時間內對死者采取急救措施，是導致該事故發生的間接原因之一。

2.天柱縣博晟機械維修中心在未經貴州 (略) 同意的情況下，將承包螺桿式空壓機管道安裝項目以天柱縣未來萬家五金店名義轉包給不具備相應安全生產條件的龍某鑫，未安排專門人員進行現場安全管理是導致該事故發生的間接原因之一。

3.龍某鑫在不具備相應安全生產條件承攬該施工項目并組織施工，放任劉某清違規作業，是導致該事故發生的間接原因之一。

4. (略) (略) 在事發前多次深入貴州 (略) 開展安全檢查，均未發現其安全生產管理薄弱和外包項目安全管理缺陷等問題，是導致該事故發生的間接原因之一。

四、相關單位（人員）存在的主要問題

（一）貴州 (略) 。未按規定與天柱縣博晟機械維修中心簽訂專門的安全生產管理協議或在相關合同中約定各自的安全生產管理職責，沒有對該項目在施工過程中的安全生產全面負責，也沒有對龍某鑫等人的安全生產工作進行統一協調、管理和安全檢查。

（二）天柱縣博晟機械維修中心。未經貴州 (略) 同意的情況下，將承包螺桿式空壓機管道安裝項目以天柱縣未來萬家五金店名義轉包給不具備相應安全生產條件的龍某鑫，未安排專門人員進行現場安全管理，以包代管、一包了之。

（三）龍某鑫。不具備相應安全生產條件承攬該施工項目并組織施工，放任劉某清違規作業，是導致該事故發生的間接原因之一。

（四）劉某清。使用電源線從PC配電箱接220V電源到施工現場插座，一根電源線引自NKB-63/1 (略) 器，另一根電源線引自PC配電箱PE線，金屬腳手架未與保護接地PE線連接，末級未配置獨立的漏電保護電器，違反了《建設工程施工現場供用電安全規范》（(略)）第6.3.3條[]、《施工現場臨時用電安全技術規范》（(略)）和《用電安全導則》（GB/T(略)-2017）的相關規定要求，違規作業。

（五） (略) (略) 。督促指導企業落實安全生產主體責任方面發力不足，常態化安全生產檢查工作不深入，對企業長期存在違法施工建設及長期未履行建設項目安全生產“三同時”手續等方面失察。

（六） (略) 管委會。沒有樹牢底線思維和紅線意識，未能統籌好發展和安全的關系，片面追求經濟發展，在招商引資過程中，放寬了落戶企業安全生產要求，未督促相關部門加強企業落戶事前事中監管。

五、對有關責任人員和責任 (略) 理建議

（一）因在事故中死亡免于追究責任人員

劉某清，男，35歲，龍某鑫雇傭進行螺桿式空壓機管道安裝的施工人員。使用電源線從PC配電箱接220V電源到施工現場插座，在金屬腳手架未與保護接地PE線連接，末級未配置獨立的漏電保護電器的情況下違規作業。違反了《建設工程施工現場供用電安全規范》（(略)）第6.3.3條[]，《施工現場臨時用電安全技術規范》（(略)）和《用電安全導則》（GB/T(略)-2017）的相關規定要求，對事故的發生負有直接責任。鑒于劉某清在本次事故中已死亡，建議免于追究其相關責任。

（二）對事故相關責任人員和責任 (略) 理意見

1.劉某，男，56歲，系貴州 (略) 主要負責人（廠長）。未履行生產經營單位的主要負責人相關職責，未督促落實本單位安全生產工作，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有管理責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第一項[]的規定，建議由錦屏縣 (略) 依法給 (略) 罰。

2.龍某鑫[]，男，27歲，系管道安裝項目施工負責人。不具備相應安全生產條件承攬該施工項目并組織施工，放任劉某清違規作業，對事故發生負有直接領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項[]規定，建議由錦屏縣 (略) 依法給 (略) 罰。

3.方某康，男，33歲，系天柱縣博晟機械維修中心和天柱縣未來萬家五金店的實際負責人。將承包螺桿式空壓機管道安裝項目以天柱縣未來萬家五金店名義轉包給不具備相應安全生產條件的龍某鑫施工，系違法轉包主管人員，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第一款[]的規定，建議由錦屏縣 (略) 依法給 (略) 罰。

4.天柱縣博晟機械維修中心。將承包的螺桿式空壓機管道安裝項目以天柱縣未來萬家五金店名義轉包給不具備相應安全生產條件的龍某鑫施工，未安排專門人員進行現場安全管理，以包代管、一包了之，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項[]規定，建議由錦屏縣 (略) 依法給 (略) 罰。

5.貴州 (略) 。將安裝工程發包給天柱縣博晟機械維修中心施工，未簽訂安全生產管理協議或在合同中約定各自的安全生產管理職責，未對入場施工人員進行統一協調、管理和安全檢查，對事故的發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項[]規定，建議由錦屏縣 (略) 依法給 (略) 罰。

（三） (略) 理建議

鑒 (略) (略) 在督促指導企業落實安全生產主體責任和常態化開展安全生產“打非治違”等方面落實不力，建 (略) (略) 分別向縣人民政府 (略) 管委會作出深刻書面檢討。

六、事故主要教訓

（一）“生命至上、安全第一”的理念沒有牢固樹立。 (略) 管委會沒有樹牢底線思維和紅線意識，未能統籌好發展和安全的關系，片面追求經濟發展，在招商引資過程中，放寬了落戶企業安全生產要求，存在變相以降低企業安全生產要求作為招商引資條件，未督促相關部門加強事前事中監管。 (略) (略) 安全生產檢查不深不細不實，監管人員發現問題解決問題的意愿不夠強烈和能力水平不高，雖多次深入該企業開展安全檢查，但一直未能發現企業長期存在違法施工建設行為，也未按要求督促企業依法履行建設項目安全生產“三同時”手續，沒有把“生命至上、安全第一”理念落實到行動上，沒有守住安全底線，最終釀成該起事故。

（二）企業違法違規發包以及安全生產意識薄弱。貴州 (略) 將施工項目包而不管、一包了之，未按規定與承包方簽訂專門的安全生產管理協議或在相關合同中約定各自的安全生產管理職責，沒有對該項目在施工過程中的安全生產工作全面負責，也沒有對現場施工人員的安全生產工作統一協調、管理。能否保證安全生產，企業最直接最關鍵，有關部門必須綜合運用各種手段、采取有力有效措施，倒逼企業履行安全生產主體責任，才能掌握安全生產工作的主動權。

（三）企 (略) 置不力，急救能力有待提高。在調查時，據現場施工人員反映，劉某清觸電時間僅5至6秒，觸電后尚有呼吸，因未制定事故應急預案和現場人員不懂應急急救知識，在救護車到來的十多分鐘里沒有對劉某清采取心肺復蘇和人工呼吸等救治措施，錯失了最佳救治時間?？v觀本次事故， (略) 置不力和急救能力不足是導致事故發生的重要因素。

七、事故防范和整改措施建議

（一）切實擔負起防范化解安全風險的責任。 (略) 黨工委、管委會要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，在統籌經濟發展、生產建設中自覺把人民生命安全和身體健康放在第一位，把防范化解安全風險擺在重要位置，強化底線思維、紅線意識，大力推進安全發展、高質量發展。深入學總書記關于安全生產重要論述，完善和落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，層層壓緊壓實黨政領導責任、部門監管責任和企業主體責任，及時分析研判安全風險，緊盯薄弱環節采取有力有效防控措施，及時發現問題、解決問題，牢牢守住安全底線，嚴防因漏管失控而引發事故。

（二）深入開展“打非治違”和隱患排查治理。 (略) 管委會各有關部門要深入開展“打非治違”線索排查，對排查發現的無資質施工、不具備相應安全生產條件承攬項目施工、工程違法分包轉包行為，以及無相應資質證書從事生產經營建設活動等違法線索，要及時移交有關縣直部門 (略) 。深入開展安全隱患排查治理，加強施工現場的安全生產管理，落實各項安全生產規章制度，對施工現場安全隱患開展深入排查，發現隱患及時排除后方可進行施工作業。 (略) (略) 要及時督促落地企業落實安全生產“三同時”相關手續，杜絕企業安全生產先天不足的情況出現。

（三）以案示警及時召開事故現場警示會。 (略) 管委會要組織各職能部門和各企業召開“6·13”觸電事故警示會，認真吸取事故經驗教訓，強化安全意識，嚴格落實企業安全主體責任，筑牢安全防線，緊繃“安全弦”，認真排查生產建設過程中的違法行為和薄弱環節，有效防范和遏制生產安全事故的發生。同時要舉一反三，深刻剖析事故原因，完善和落實“從根本上消除事故隱患”的責任鏈條、制度成果、管理辦法和工作機制，扎實推進安全生產治理體系和治理能力現代化，全力維護好人民群眾生命財產安全，防止類似事故的發生。

（四）強化企業安全生產主體責任的落實。貴州 (略) 要認真履職，引以為戒，深刻吸取“6·13”觸電事故教訓，務必高度重視安全生產工作，及時制定事故應急預案，加強應急急救知識培訓，強化應急救援演練。貴州 (略) 要自覺落實安全生產“三同時”相關手續，要將建設工程項目發包給具備安全生產條件或者相應資質的單位，統籌好安全生產統一管理、協調責任。制定和完善各項規章制度，建立健全安全生產責任制，采取切實有效的安全措施，嚴防各類安全事故的發生。

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